ETAPA III:

ETAPA III:

1. Cunoaşterea şi aprofundarea teoreticǎ şi practicǎ a bazelor ecografiei mamare ductale, ca metodǎ de studiu ecografic al sânului bazat pe criterii anatomice, specifice, ceea ce oferǎ o mai bunǎ evaluare a structurii anatomice normale si patologice.

2. Cunoaşterea adaptǎrilor tehnice ale aparaturii ecografice necesare efectuǎrii ecografiei ductale, a condiţiilor tehnice care permit o explorare performantǎ neinvazivǎ a sânului.

3. Studiul teoretic şi antrenament practic al bazelor elastografiei ecografice mamare, metodǎ testatǎ în ultimii ani şi recunoscutǎ recent de forurile internaţionale, cu valoare de diagnostic neinvaziv al caracterului benign/malign al leziunilor, cu localizare în principal la nivelul sânului.

4. Compararea rezultatelor ecografiei ductale mamare, asociatǎ cu ecografia Doppler şi elastografia prin ultrasunete, calitativǎ şi cantitativǎ, cu rezultatele mamografiei de screening şi diagnostic, în scopul promovǎrii ecografiei ca metodǎ neinvazivǎ, cu acurateţe superioarǎ faţǎ de ecografia mamarǎ clasicǎ şi faţǎ de mamografie şi cu un raport cost/eficienţǎ diminuat, în special prin evitarea puncţiilor-diagnostic inutile.

Obiectivele specifice etapei

1. A3.1.Organizarea propriu-zisǎ a workshop-ului „Promovare echipamente dedicate US ductale. Demonstraţii practice life-hands-on”

Obiectiv realizat prin:

· întreţinerea unei corespondenţe cu medicii interesaţi, finalizatǎ prin invitaţii poştale şi electronice, cu prezentarea scopului şi a temelor, a aspectelor practice de instruire;

· documentaţia ştiinţificǎ pe baza de materiale tipǎrite şi publicaţii on-line, privind justificarea, tehnica şi rezultatele ecografiei ductale şi posibilitǎţile actuale moderne de diagnostic al leziunilor mamare;

· pregǎtirea unor prezentǎri teoretice sub formǎ de prelegeri orale susţinute de ilustrare electronicǎ, de cǎtre membrii echipei şi colaboratori externi, între care invitaţi străini cu contribuţii importante în dezvoltarea şi implementarea ecografiei ductale mamare, cu teme legate de anatomia şi fiziologia sânului, aspecte de histo-patologie şi markeri tumorali, ecografia clasicǎ mamarǎ, principiile, tehnica şi aspectele ecografiei ductale, aspecte comparative în examinǎrile mamograficǎ, prin tomografie computerizatǎ şi prin rezonanţǎ magneticǎ nuclearǎ, aspecte legate de ecografia mamarǎ intervenţionalǎ, principiile şi tehnica elastografiei mamare, aplicaţii ale ecografiei panoramice ilustratǎ prin metoda SieScape; aceste prezentǎri au stat la baza elaborǎrii şi tipǎririi ghidului de ecografie ductalǎ mamarǎ;

· desfǎşurarea propriu-zisǎ a workshop-ului a avut loc în 30.11.2007-01.12.2007, în Centrul de Diagnostic Dr. Camen Dragoş, din Craiova, care a asigurat sala de conferinţǎ cu suportul tehnic şi cabinetele de lucru cu ecografe dotate complet, cu Doppler, achiziţii 3D, 4D, panoramice şi elastografie tip metoda Siemens;

· prezentarea unor echipamente noi de ecografie cu posibilitǎţi de examinare în ecografia ductalǎ, asociatǎ cu ecografia Doppler, elastografie calitativǎ în varianta Siemens, ecografie panoramicǎ, 3D şi 4D, cu participarea unor tehnicieni reprezentanţi ai firmelor de producţie şi distribuţie a echipamentelor;

· examinarea ecograficǎ prin tehnicile prezentate mai sus, a unor paciente selecţionate cu leziuni variate la nivelul sânului, sub formǎ de examinǎri demonstrative efectuate de cǎtre membri ai echipei şi urmate de examinǎri de antrenare a medicilor participanţi invitaţi;

· discuţii pe baza unor întrebǎri libere, între prezentǎrile orale teoretice şi în timpul demonstraţiilor practice şi al examinǎrilor de antrenament practic;

· eliberarea diplomelor creditate EMC, medicilor participanţi la workshop, în număr de 80 medici/zi.

2. A3.2 Stagii de instruire în stăinătate: participare la stagii de formare în centre de referinţă din Europa (mobilitǎţi în străinătate)

Obiectiv realizat prin:

a) Stagiul de formare practicǎ în ecografia ductalǎ şi elastografie tehnica HITACHI recunoscutǎ internaţional, efectuat in perioada 03.12.2007-08.12.2007, în Aix-en-Province, Franţa, la Centrul Francofon de Formare în Ecografie, sub conducerea Dr. Dominique Amy, unul dintre promotorii metodei pe plan internaţional, finalizat prin obţinerea unor atestate certificate de Directorul Centrului, Prof. Jean-Marie Bourgeois, eliberate pe numele a trei membri ai echipei care au efectuat acest stagiu, anume (alfabetic): Dr. Georgescu Aristida, Dr. Manea Mǎdǎlina şi Dr. Sfredel Veronica. Acest stagiu a fost compus din prelegeri teoretice, documentare bibliografică, demonstraţii practice şi antrenament individual în ecografia ductalǎ şi elastografia HITACHI calitativǎ şi cantitativǎ, sub conducerea medicului coordonator, Dr. Dominique Amy, cu evaluare comparativǎ la toate cazurile cu aspectele mamografice şi cu coroborare cu rezultatele histo-patologice la cazurile cu leziuni suspecte.

b). Stagiul de formare practicǎ în tehnici moleculare si celulare efectuat in perioada 29.11.2007 – 9.12.2007 la Stockholm in Suedia, la Institutul Karolinska, Departamentul de onco patologie, de catre doamna Danoiu Suzana, membru in echipa proiectului sub coordonarea doamnei prof. dr. docent, Anica Dricu.

3. A3.3 Reuniune informativǎ asupra rezultatelor stagiilor de formare

Obiectiv realizat prin reunirea membrilor echipei în 10.12.2007, cu prezentarea rezultatelor obţinute, a atestatelor, a documentaţiei ştiinţifice, a experienţei câştigate, cu discutarea recomandǎrilor transmise de Dr. Amy Dominique privind implementarea şi popularizarea tehnicii de ecografie ductalǎ, pe baze anatomice, deoarece sânul are o structurǎ anatomicǎ radialǎ, iar singura metodǎ de diagnostic paraclinic secţionalǎ radialǎ a sânului este reprezentatǎ de ecografia ductalǎ. Concluzia reuniunii a fost unanimǎ, cu aprecierea unui progres de instruire teoreticǎ şi practicǎ în ecografia mamarǎ, cu motivarea mai pregnantǎ a necesitǎţii implementǎrii şi în ţara noastrǎ a ecografiei ductale Doppler completatǎ prin elastografie, metoda dovedindu-se fiabilǎ, aplicabilǎ la orice vârstǎ, independentǎ de operator, repetabilǎ, neinvazivǎ, prin realizarea unei tehnici standardizate, principala condiţie impusǎ unei metode utilizate în screening. Elastografia se va putea efectua doar prin achiziţionarea unor echipamente cu programe dedicate, actual tip HITACHI sau SIEMENS, cu aprecierea neinvazivǎ cu acurateţe peste 87-90% a caracterului de malignitate, în schimb, ecografia ductalǎ se va putea practica pe scarǎ largǎ, cu condiţia utilizǎrii unor transductori liniari de lungime de 9-10 cm, cu frecvenţǎ cât mai apropiatǎ de 10MHz, la care se va ataşa un dispozitiv relativ simplu cu pungǎ de apǎ. S-a discutat de asemenea despre modalitǎţile de stocare a datelor dupǎ modelele prezentate la stagii, despre noi modalitǎţi de diseminare a informaţiei ştiinţifice cu ocazia unor reuniuni ale filialei Societǎţii Române de Ultrasonografie, participarea la manifestǎrile naţionale, publicarea de articole şi pregǎtirea volumului prevǎzut pentru ultima etapǎ.

4. A3.4 Managementul etapei proiectului : omogenizare de date intre parteneri, pregatire raportare

Obiectiv realizat in 10.12.2007, prin participarea membrilor colectivului si analiza comunǎ a materialelor, elaborarea concluziilor, stabilirea datelor de raportare.

Descrierea stiintifica si tehnica

Vizite şi stagii de formare, cercetare şi predare

Aceastǎ fazǎ reprezintǎ o dublǎ realizare, pe de o parte o primǎ valorificare a experienţei teoretice şi practice dobândite prin studiul individual şi exercitarea activitǎţii în cadrul specialitǎţii medicale proprii, pe de altǎ parte o perfecţionare ulterioară în cadrul stagiilor de formare în centre de referinţă din Europa (mobilitǎţi în străinătate).

Valorificarea experienţei de prim nivel în domeniul ecografiei ductale s-a realizat prin organizarea şi susţinerea workshop-ului de ecografie ductalǎ şi elastografie, la care s-a adǎugat redactarea şi tipǎrirea unui ghid practic. Intenţia acestei acţiuni a fost de a evalua rezultatele metodelor de diagnostic radio-imagistic utilizate pe scară largă în present, pentru a stabili locul şi avantajele ecografiei ductale şi elastografiei. Fiecare metodă utilizată în prezent are avantaje şi dezavantaje, nici-o metodă nereuşind până acum să întrunească suficiente avantaje privind acurateţea (mamografia în ţările avansate a scăzut doar cu 30% numărul cazurilor de cancer avansat la depistare, ecografia clasică este folosită doar ca adjuvant al mamografiei, fără a putea fi standardizată ca să participle la programe de screening, mamografia prin rezonanţă magnetică are sensibilitate bună dar specificitate redusă care a determinat creşterea numărului de biopsii), raportul cost/eficienţă, reducerea riscurilor induse pacienţilor, accesibilitatea largă, etc.

Cunoaşterea noilor tehnici şi metode se impune de aceea pentru a obţine performanţe mai mari în depistarea cancerului în stadii cât mai precoce şi se pune problema opţiunii între metodele noi, între care mamografia digitală care este tot mai larg recunoscută în screening, pentru a ameliora rezultatele mamografiei clasice, în special legate de stocarea şi prelucrarea imaginilor, dar fără o creştere deosebită a acurateţei; folosirea tehnicii computerizate de diagnostic al imaginilor mamografice (Computed aided diagnosis) ar reduce costurile legate de al doilea specialist necesar interpretării duble, dar fără modificarea principiului de diagnostic; rezonanţa magnerică nucleară, utilizată în special pentru detectarea leziunilor multiple, uni/bilaterale, a recidivelor, este scumpă şi cu accesibilitate redusă şi fără a putea fi folosită în screening; tehnica PET este de mare acurateţe, dar are aceesibilitate redusă şi limitate indicaţiile; utilizarea ecografiei Doppler a crescut acurateţea metodei, dar tehnica neanatomică de examinare duce la o sensibilitate redusă a metodei, fără posibilităţi de standardizare şi fără reproductibilitate, fiind operator dependentă.

Cunoaşterea prin studiu theoretic şi practic a ecografiei ductale, realizată în această etapă a proiectului, va permite dezvoltarea în ţara noastră a unor programe de screening ecografic aplicabil la orice vârsta, nelegat de sex sau de starea fiziologică, deoarece metoda este independentă de operator şi dependentă doar de anatomia specială a sânului, care trebuie respectată în protocolul examinării; este metodă repetabilă, neiradiantă, cu cost relative redus, reproductibilă cu localizare precisă a leziunilor descoperite, iar imaginile obţinute pot fi interpretate de orice specialist antrenat.

Rezultatele ecografiei ductale, iniţiată şi evaluată prin studii comparate de Prof. dr. M. Teboul şi apoi de Dr. D. Amy, sunt bazate pe principiile anatomiei radiale a sânului studiate de anatomo-patologi de renume între care amintim pe Prof. L. Tabar. Evaluarea structurii ductale şi lobulare ale sânului este justificată de faptul că localizarea cancerului mamar are punct de plecare în ducte sau lobuli în peste 80% cazuri, mai precis la nivelul unităţii ducto-lobulare terminale specializate (TDLUs- terminal ducto-lobular unit specialized), aflată la intersecţia axului ductal cu ligamentul Cooper, în aşa-zisele creste Dupret. Această localizare determină extensia neoplasmului spre tegument sau spre fascia posterioară pre-pectorală în lungul ligamentelor Cooper, după Nakamura, ceea ce explică aspectul cancerului mamar cu diametrul antero-posterior mai mare decât l orizontal, criteriu de malignitate descris de Stavros.

Rezultatul experienţei practice câştigată în stagiul de formare sub îndrumarea Dr. Amy se poate exprima în formula: ”Urmăreşte ductele pentru a detecta cancerul milimetric”, iar asocierea tehnicii de ecografie ductală, cu examinarea Doppler calitativ şi cu elastografia ecografică este deja un concept demonstrat, care poate creşte acurateţea diagnosticului la valori neatinse de nici o altă metodă de diagnostic paraclinic.

A fost studiată valoarea echipamentelor adaptate ecografiei ductale, sonda de 9-10cm lungime cu o frecvenţă de cât mai apropiată de 10 MHz fiind o condiţie esenţială, la care se adaugă un dispozitiv deja în fabricaţie de mai multi producători pentru ataşarea unei “pungi cu apă”, cu rol în etalarea reliefului mamar fără deformare, cu redistribuire uniformă a presiunii pe suprafata de examinat, cu oferirea unei poziţionăprincipale în planul orizontal, ceea ce crează maxim de rezoluţie şi contrast fără artefacte.

Metodele de stocare electronică a datelor permit evaluarea în dinamică, studii comparative, analize repetate ulterioare, cu valoare de prognostic.

Elastografia este o aplicaţie în imagistica ecograficǎ şi prin rezonanţǎ magneticǎ a proprietǎţii elastice a ţesuturilor normale, cu alterarea elasticitǎţii uşoarǎ în leziunile benigne şi severǎ în leziunile maligne în principal, dar şi în alte cazuri cum sunt fibrozele displazice sau cicatriceale şi calcificǎrile. În rezonanţa magneticǎ nuclearǎ este aplicatǎ în examinǎrile mamare, nu pentru a creşte sensibilitatea metodei, care este destul de mare (peste 90%), ci pentru a creşte specificitatea şi a reduce numǎrul de puncţii-diagnostic inutile. Aplicaţia este utilǎ, dar mai costisitoare şi mai puţin accesibilǎ decât ar putea deveni elastografia ecograficǎ, dezvoltatǎ de Ueno şi Shiina în Japonia, în prezent recunoscutǎ pe plan mondial. Proprietatea elasticitate a ţesuturilor normale a fost descrisǎ în urmǎ cu peste 20 ani de cǎtre Kobayashi, dar fǎrǎ posibilitǎţi de cuantificare. Actual, elastografia oferǎ o cuantificare calitativǎ, pe o scalǎ color, cu 5 categorii de bazǎ Ueno, în varianta HITACHI, standardizatǎ dupǎ Itah şi col.[Radiology 2006; 239; 341-350], de la roşu (ţesut moale) la albastru (ţesut dur), la care se adaugǎ aspectul stratificat tricolor roşu-verde-albastru (RGB) pentru leziunile chistice centimetrice. În plus, analiza cantitativǎ prin calcularea raportului de elasticitate între grǎsimea normalǎ subcutanatǎ şi leziunea mamarǎ, numit „strain ratio” sau „FLR= fat to lesion ratio”, dupǎ Ueno şi aplicat de Amy, aratǎ o valoare cut-off FLR de 4,3, cu specificitate 88,8%, sensibilitate 89,4% şi acurateţe 89,0%. Astfel, valoarea medie pentru leziunile benigne se situeazǎ la un strain ratio de 2,95, în timp ce pentru leziunile maligne este o valoarte medie determinatǎ de 11,61, în practicǎ, dupǎ Amy, o valoare de peste 5,0 fiind semnificativǎ pentru malignitate şi fǎcând inutilǎ puncţia- biopsie. Tehnica elastografiei în varianta Hitachi presupune o compresie manualǎ cu sonda a ţesuturilor, cu deplasarea imaginilor şi estimarea calitativǎ şi cantitativǎ a elasticitǎţii cu calcularea STR. În varianta Supersonic Imaging Elastography, utilizatǎ şi de Siemens, comprimarea mecanicǎ indusǎ prin palpare internǎ cu utilizarea presiunii frontului de undǎ mǎsoarǎ deplasarea ecograficǎ prin tehnica ultrafast şi realizeazǎ o estimare exactǎ a proprietǎţii elastice a ţesuturilor folosind analiza propagǎrii undei mecanice.

Rezultatul activitǎţii de instruire se dovedeşte astfel util în practica diagnosticului leziunilor mamare şi în diferenţierea pe cale non-invazivǎ a leziunilor benigne de cele maligne.